こんなフォームが作れます。

要配慮者移送支援要請

避難所からの移送支援要請を受け付けるフォームです。状況を正確に把握するため、分かる範囲で具体的にご入力ください。

要請基本情報

避難所所在地
要請担当者名

移送対象者情報

移送条件

個人情報の取り扱いへの同意

【個人情報保護方針】

株式会社口口口口口口口口(以下、当社)は、事業の内容および規模を考慮した適切な個人情報の収集、利用および提供を定めた社内規則を遵守します。

個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏えいなどに関して、予防措置を講ずると共に、万一の発生時には速やかな是正対策を実施します。

個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。

個人情報管理の仕組みを継続的に改善します。


【利用目的について】

当社は、利用目的をできる限り特定したうえ、あらかじめ本人の同意を得た場合および個人情報の保護に関する法律、その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、以下の利用目的の範囲内で個人情報を利用します。

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口口口口口口口口

上記の利用目的以外で個人情報を利用する必要が生じた場合には、あらかじめ本人の同意を得た場合および「個人情報の保護に関する法律」その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、その利用についてご本人のご同意をいただくものとします。

なお、当社では、各業務の一部を委託先に委託し、当該委託先に対して必要な範囲で個人情報を預託する場合があります。この場合には、法令および当社で定めた基準に従って適切な管理を行います。


【第三者への提供について】

当社では、収集した個人情報を、以下のいずれかに該当する場合を除き、いかなる第三者にも提供または開示いたしません。

ご本人の同意がある場合

人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合であって、ご本人のご同意をいただくことが困難な場合
その他法令にもとづき開示・提供を求められた場合


【ご登録内容の開示、修正および利用中止について】

当社では、業務の適正な遂行を妨げない限りにおいて、ご本人のお申し出により、個人情報をご本人に開示します。その場合、当社所定の方法によって本人確認を行わせて頂きます。

ご本人に開示した個人情報に事実と異なる内容があった場合、当社ではこれを直ちに修正します。またご本人から個人情報の利用停止の申し出があった場合には、直ちにその利用を停止します。


【サイト等のセキュリティについて】

当社では、個人情報の管理にあたり相当の注意を尽くしますが、インターネットや電子メールの性質上、個人情報の秘密性を完全に保証することはできません。この点に留意してウェブサイトおよび電子メールをご利用ください。


【各商品、サービス毎の個人情報の取り扱いについて】

当社では、各商品、サービスに関するサイト、電子 メールその他各種のご案内等において、当該商品、サービス等ごとに個人情報の利用目的、第三者への提供、セキュリティおよびお問合せ先等、その個人情報の取り扱いについて個別に定めている場合があります。その場合に、「個人情報の取り扱いについて」と異なる定めや特別な定めがあるときには、当該各商品、 サービス等ごとに定めた個人情報の取り扱いに関する事項を優先して適用させていただきます。


【改定について】

「個人情報の取り扱いについて」は、関連する法令等の改正や当社の方針の変更等により予告なく変更する場合があります。


【「個人情報の取り扱いについて」に関するお問い合わせ先】

株式会社口口口口口口口口口口
TEL:000-000-0000
E-mail:***@***.***

利用シーン

このテンプレートは、地震・豪雨・台風などの災害時に、一般避難所から福祉避難所、医療機関、別避難所、自宅等への移送支援が必要になった場面で活用できます。自治体の災害対策本部、避難所運営担当、社会福祉協議会、地域包括支援センター、医療・介護連携チームなどが、要配慮者の状態や搬送条件を迅速に把握し、優先順位を付けて調整する用途に適しています。

カスタマイズ例

  • 自治体名や災害名を入力する項目を追加する
  • 避難所コードや地区名など内部管理用の識別項目を追加する
  • 受入先担当者名・受入可否確認時刻の欄を追加する
  • 外国語対応の要否や通訳手配の有無を選択項目に加える
  • 車いす、担架、酸素、電源確保など必要資機材の項目を追加する
  • 夜間搬送、悪天候時搬送、感染症対応など運用条件に合わせて選択肢を調整する

よくある質問

このフォームはどのような組織で使えますか?
自治体、避難所運営本部、社会福祉協議会、福祉避難所、医療機関との連携窓口などで活用できます。災害時に要配慮者の移送支援要請を整理して受け付けたい場面に適しています。
要配慮者とはどのような方を想定していますか?
高齢者、障害のある方、妊産婦、乳幼児連れ、医療的ケアが必要な方、外国語支援が必要な方など、避難生活や移送時に特別な配慮を要する方を想定しています。必要に応じて選択肢は自由に追加・変更できます。
移送先が未定でも使えますか?
はい。移送先が未定・調整中の状態でも要請を受け付けられるように設計しています。まずは対象者の状態や緊急度を把握し、その後の受入調整に活用できます。
写真や資料を添付することはできますか?
はい。現地写真、搬送経路の状況、案内図、受入先資料などを添付できる項目を含めています。必要に応じて許可するファイル形式や容量は調整してください。
個人情報や健康情報の取り扱いに配慮できますか?
はい。フォームには個人情報の取り扱いへの同意項目を含めています。実運用では、各組織の個人情報保護方針に合わせて文言や案内先URLを設定することをおすすめします。
1つのセクションで見やすく運用できますか?
はい。ご要望に合わせてセクションは1つにまとめつつ、見出しで「要請基本情報」「移送対象者情報」「移送条件」を区切っているため、入力者にも確認者にも分かりやすい構成です。

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