こんなフォームが作れます。

災害時避難所のバリアフリー設備状況報告

避難所の設備状況を確認し、要配慮者が安心して利用できる環境整備に役立てるための報告フォームです。現地確認に基づいて、分かる範囲でご入力ください。

報告者情報

報告者氏名

避難所基本情報

避難所所在地

バリアフリー設備の状況

不足・改善が必要な点

個人情報の取り扱いへの同意

【個人情報保護方針】

株式会社口口口口口口口口(以下、当社)は、事業の内容および規模を考慮した適切な個人情報の収集、利用および提供を定めた社内規則を遵守します。

個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏えいなどに関して、予防措置を講ずると共に、万一の発生時には速やかな是正対策を実施します。

個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。

個人情報管理の仕組みを継続的に改善します。


【利用目的について】

当社は、利用目的をできる限り特定したうえ、あらかじめ本人の同意を得た場合および個人情報の保護に関する法律、その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、以下の利用目的の範囲内で個人情報を利用します。

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口口口口口口口口

上記の利用目的以外で個人情報を利用する必要が生じた場合には、あらかじめ本人の同意を得た場合および「個人情報の保護に関する法律」その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、その利用についてご本人のご同意をいただくものとします。

なお、当社では、各業務の一部を委託先に委託し、当該委託先に対して必要な範囲で個人情報を預託する場合があります。この場合には、法令および当社で定めた基準に従って適切な管理を行います。


【第三者への提供について】

当社では、収集した個人情報を、以下のいずれかに該当する場合を除き、いかなる第三者にも提供または開示いたしません。

ご本人の同意がある場合

人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合であって、ご本人のご同意をいただくことが困難な場合
その他法令にもとづき開示・提供を求められた場合


【ご登録内容の開示、修正および利用中止について】

当社では、業務の適正な遂行を妨げない限りにおいて、ご本人のお申し出により、個人情報をご本人に開示します。その場合、当社所定の方法によって本人確認を行わせて頂きます。

ご本人に開示した個人情報に事実と異なる内容があった場合、当社ではこれを直ちに修正します。またご本人から個人情報の利用停止の申し出があった場合には、直ちにその利用を停止します。


【サイト等のセキュリティについて】

当社では、個人情報の管理にあたり相当の注意を尽くしますが、インターネットや電子メールの性質上、個人情報の秘密性を完全に保証することはできません。この点に留意してウェブサイトおよび電子メールをご利用ください。


【各商品、サービス毎の個人情報の取り扱いについて】

当社では、各商品、サービスに関するサイト、電子 メールその他各種のご案内等において、当該商品、サービス等ごとに個人情報の利用目的、第三者への提供、セキュリティおよびお問合せ先等、その個人情報の取り扱いについて個別に定めている場合があります。その場合に、「個人情報の取り扱いについて」と異なる定めや特別な定めがあるときには、当該各商品、 サービス等ごとに定めた個人情報の取り扱いに関する事項を優先して適用させていただきます。


【改定について】

「個人情報の取り扱いについて」は、関連する法令等の改正や当社の方針の変更等により予告なく変更する場合があります。


【「個人情報の取り扱いについて」に関するお問い合わせ先】

株式会社口口口口口口口口口口
TEL:000-000-0000
E-mail:***@***.***

利用シーン

このテンプレートは、自治体による避難所巡回確認、災害対策本部への設備状況報告、福祉関係者による要配慮者支援の事前確認、地域ボランティアによる現地調査の共有などに活用できます。避難所ごとの受け入れ環境を可視化し、支援の優先順位付けや改善依頼の整理にも役立ちます。

カスタマイズ例

  • 自治体名や管理番号の入力欄を追加する
  • 避難所種別(学校、公民館、体育館など)の選択項目を追加する
  • 外国人支援や多言語対応に関する確認項目を増やす
  • 福祉用具の在庫状況を数値で入力する欄を追加する
  • 地域ごとの運用に合わせて写真添付を必須に変更する

よくある質問

このフォームは自治体以外でも使えますか?
はい。自治体職員だけでなく、避難所運営者、福祉関係者、NPO、地域ボランティアなど、現地状況を報告する立場の方にご利用いただけます。
バリアフリー設備の確認項目は変更できますか?
はい。テンプレートをコピーした後に、地域の運用や施設の実情に合わせて選択肢や入力項目を自由に追加・編集できます。
現地写真の提出にも対応できますか?
はい。ファイル添付項目を含んでいるため、設備状況が分かる写真や資料をあわせて提出できます。
避難所ごとの課題を一覧化する用途にも使えますか?
はい。設備の有無だけでなく、改善要望や緊急対応事項を記録できるため、避難所ごとの課題整理や優先対応の判断材料として活用できます。
個人情報の取り扱いに配慮できますか?
はい。報告者の連絡先を取得する場合に備えて、個人情報の取り扱いへの同意項目を設けています。運用に応じて文言の調整も可能です。

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