災害時避難所の要配慮者入浴・清拭支援申請フォームテンプレート | 無料で使える申請フォーム

利用シーン

災害時の指定避難所、福祉避難所、自治体の災害対策本部、保健師・看護師・介護職による巡回支援、要配慮者支援窓口などで活用できます。入浴設備の利用調整、清拭支援の優先対応、介助者の手配、感染対策を踏まえた個別支援の受付など、現場で必要な情報を簡潔に集めたい場面に適しています。

このフォームは誰が申請する想定ですか？

本人だけでなく、家族、避難所職員、看護師、介護職、支援者などによる代理申請も想定しています。申請区分を選べるため、受付時に申請者の立場を整理できます。

入浴支援と清拭支援の両方を受け付けられますか？

はい。希望する支援内容として、入浴支援、清拭支援、両方希望の選択肢を用意しています。現場の運用に合わせて選択肢の追加・変更も可能です。

高齢者や障害のある方以外にも使えますか？

はい。妊産婦、医療的ケアが必要な方、感染症対策上の配慮が必要な方など、避難所で個別配慮が必要な方の受付にも活用できます。

個人情報の取り扱いに配慮できますか？

はい。個人情報の取扱いへの同意項目を含めています。運用時には自治体や施設の方針に合わせて文言を調整し、必要に応じてプライバシーポリシー案内を追加してください。

避難所ごとに項目を変えて使えますか？

はい。避難所名、区画、支援内容、健康確認項目、緊急度などはコピー後に自由に編集できます。自治体、社会福祉協議会、医療・介護チームの運用に合わせてカスタマイズ可能です。