こんなフォームが作れます。

災害時避難所の授乳・おむつ支援要請

避難所で必要な授乳・おむつ関連支援を把握するための要請フォームです。必要事項をご入力ください。内容を確認のうえ、支援物資や対応体制の調整に活用します。

申請者情報

申請者氏名
避難所所在地・滞在場所

支援対象のお子さま情報

配慮事項・受け渡し情報

個人情報の取り扱いへの同意

【個人情報保護方針】

株式会社口口口口口口口口(以下、当社)は、事業の内容および規模を考慮した適切な個人情報の収集、利用および提供を定めた社内規則を遵守します。

個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏えいなどに関して、予防措置を講ずると共に、万一の発生時には速やかな是正対策を実施します。

個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。

個人情報管理の仕組みを継続的に改善します。


【利用目的について】

当社は、利用目的をできる限り特定したうえ、あらかじめ本人の同意を得た場合および個人情報の保護に関する法律、その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、以下の利用目的の範囲内で個人情報を利用します。

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口口口口口口口口

上記の利用目的以外で個人情報を利用する必要が生じた場合には、あらかじめ本人の同意を得た場合および「個人情報の保護に関する法律」その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、その利用についてご本人のご同意をいただくものとします。

なお、当社では、各業務の一部を委託先に委託し、当該委託先に対して必要な範囲で個人情報を預託する場合があります。この場合には、法令および当社で定めた基準に従って適切な管理を行います。


【第三者への提供について】

当社では、収集した個人情報を、以下のいずれかに該当する場合を除き、いかなる第三者にも提供または開示いたしません。

ご本人の同意がある場合

人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合であって、ご本人のご同意をいただくことが困難な場合
その他法令にもとづき開示・提供を求められた場合


【ご登録内容の開示、修正および利用中止について】

当社では、業務の適正な遂行を妨げない限りにおいて、ご本人のお申し出により、個人情報をご本人に開示します。その場合、当社所定の方法によって本人確認を行わせて頂きます。

ご本人に開示した個人情報に事実と異なる内容があった場合、当社ではこれを直ちに修正します。またご本人から個人情報の利用停止の申し出があった場合には、直ちにその利用を停止します。


【サイト等のセキュリティについて】

当社では、個人情報の管理にあたり相当の注意を尽くしますが、インターネットや電子メールの性質上、個人情報の秘密性を完全に保証することはできません。この点に留意してウェブサイトおよび電子メールをご利用ください。


【各商品、サービス毎の個人情報の取り扱いについて】

当社では、各商品、サービスに関するサイト、電子 メールその他各種のご案内等において、当該商品、サービス等ごとに個人情報の利用目的、第三者への提供、セキュリティおよびお問合せ先等、その個人情報の取り扱いについて個別に定めている場合があります。その場合に、「個人情報の取り扱いについて」と異なる定めや特別な定めがあるときには、当該各商品、 サービス等ごとに定めた個人情報の取り扱いに関する事項を優先して適用させていただきます。


【改定について】

「個人情報の取り扱いについて」は、関連する法令等の改正や当社の方針の変更等により予告なく変更する場合があります。


【「個人情報の取り扱いについて」に関するお問い合わせ先】

株式会社口口口口口口口口口口
TEL:000-000-0000
E-mail:***@***.***

利用シーン

災害発生直後の避難所受付、乳幼児家庭向け支援物資の不足確認、授乳スペースやおむつ替え場所の要望把握、自治体やNPOによる巡回支援の事前情報収集などに活用できます。紙での聞き取り内容をオンライン化したい場面にも適しています。

カスタマイズ例

  • 自治体名や施設管理番号の入力欄を追加する
  • 多言語案内の説明文を冒頭に追記する
  • 粉ミルク・液体ミルク・哺乳びんを個別項目に細分化する
  • 受け取り可能時間帯の選択肢を追加する
  • 避難所スタッフ専用の確認欄や対応状況メモ欄を設ける

よくある質問

このフォームは自治体以外でも使えますか?
はい。自治体、避難所運営者、社会福祉協議会、NPO、地域ボランティア団体など、乳幼児支援の受付窓口を担う組織で利用できます。
授乳スペースの要望受付にも対応できますか?
はい。物資だけでなく、授乳スペースやおむつ替えスペースの確保といった環境面の支援要請も受け付けられる構成です。
おむつサイズやミルクの種類を変更できますか?
はい。テンプレートをコピーした後に、選択肢の追加・削除・文言変更ができます。地域の備蓄品や運用ルールに合わせて調整してください。
個人情報の取り扱いに配慮できますか?
はい。フォームには個人情報の取り扱いへの同意欄を含めています。必要に応じて、運営主体の方針に合わせた説明文やポリシー案内を追加してください。
通信環境が不安定な現場でも活用できますか?
現場の状況によっては、紙で受け付けた内容を後からフォームへ転記する運用も有効です。オンライン受付と紙運用を併用することで、情報整理がしやすくなります。

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