こんなフォームが作れます。
利用シーン
このテンプレートは、災害時の避難所、福祉避難所、自治体の臨時支援窓口、社会福祉協議会、支援団体の現場受付などで活用できます。補聴器の電池不足や故障、眼鏡の破損・紛失、見えづらさや聞こえづらさによる生活上の困難を把握し、必要な支援を迅速に整理したい場面に適しています。
カスタマイズ例
- 自治体名や避難所運営組織名をフォーム冒頭に追記する
- 受付番号や世帯番号の入力欄を追加して内部管理しやすくする
- 高齢者、障害者、乳幼児同伴などの配慮区分を追加する
- 受け取り方法を「避難所受取」「巡回支援時受取」などから選べるようにする
- 対応状況確認用に、職員向けの内部メモ欄を別フォームで運用する
よくある質問
このフォームは避難所でそのまま使えますか?
はい。基本的な支援受付項目を入れているため、そのままコピーして利用しやすい構成です。必要に応じて自治体名や避難所名、運用ルールに合わせた項目を追加してください。
補聴器と眼鏡の両方を同時に申請できますか?
はい。必要な支援を複数選択できるため、補聴器と眼鏡の両方に関する支援要望を1回で受け付けられます。
本人以外が代理で申請しても問題ありませんか?
はい。家族や支援者、避難所職員による代理申請を想定した項目を用意しています。備考欄に本人との関係や補足情報を記入すると、引き継ぎがしやすくなります。
写真や資料を添付できますか?
はい。補聴器や眼鏡の写真、保証書、関連資料などを添付できるようにしています。現場確認や支援判断の補足情報として活用できます。
個人情報の取り扱いに配慮できますか?
はい。個人情報の取り扱いへの同意欄を設けています。実際の運用では、組織の個人情報保護方針に合わせて文言や案内先を調整してください。