こんなフォームが作れます。

災害時避難所の補聴器・眼鏡支援申請

避難所で必要な補聴器・眼鏡に関する支援内容を確認するための申請フォームです。必要事項をご入力のうえ送信してください。

申請者情報

申請者氏名
避難所所在地

支援希望内容

補聴器に関する詳細

眼鏡に関する詳細

追加情報

個人情報の取り扱いへの同意

【個人情報保護方針】

株式会社口口口口口口口口(以下、当社)は、事業の内容および規模を考慮した適切な個人情報の収集、利用および提供を定めた社内規則を遵守します。

個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏えいなどに関して、予防措置を講ずると共に、万一の発生時には速やかな是正対策を実施します。

個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。

個人情報管理の仕組みを継続的に改善します。


【利用目的について】

当社は、利用目的をできる限り特定したうえ、あらかじめ本人の同意を得た場合および個人情報の保護に関する法律、その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、以下の利用目的の範囲内で個人情報を利用します。

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口口口口口口口口

上記の利用目的以外で個人情報を利用する必要が生じた場合には、あらかじめ本人の同意を得た場合および「個人情報の保護に関する法律」その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、その利用についてご本人のご同意をいただくものとします。

なお、当社では、各業務の一部を委託先に委託し、当該委託先に対して必要な範囲で個人情報を預託する場合があります。この場合には、法令および当社で定めた基準に従って適切な管理を行います。


【第三者への提供について】

当社では、収集した個人情報を、以下のいずれかに該当する場合を除き、いかなる第三者にも提供または開示いたしません。

ご本人の同意がある場合

人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合であって、ご本人のご同意をいただくことが困難な場合
その他法令にもとづき開示・提供を求められた場合


【ご登録内容の開示、修正および利用中止について】

当社では、業務の適正な遂行を妨げない限りにおいて、ご本人のお申し出により、個人情報をご本人に開示します。その場合、当社所定の方法によって本人確認を行わせて頂きます。

ご本人に開示した個人情報に事実と異なる内容があった場合、当社ではこれを直ちに修正します。またご本人から個人情報の利用停止の申し出があった場合には、直ちにその利用を停止します。


【サイト等のセキュリティについて】

当社では、個人情報の管理にあたり相当の注意を尽くしますが、インターネットや電子メールの性質上、個人情報の秘密性を完全に保証することはできません。この点に留意してウェブサイトおよび電子メールをご利用ください。


【各商品、サービス毎の個人情報の取り扱いについて】

当社では、各商品、サービスに関するサイト、電子 メールその他各種のご案内等において、当該商品、サービス等ごとに個人情報の利用目的、第三者への提供、セキュリティおよびお問合せ先等、その個人情報の取り扱いについて個別に定めている場合があります。その場合に、「個人情報の取り扱いについて」と異なる定めや特別な定めがあるときには、当該各商品、 サービス等ごとに定めた個人情報の取り扱いに関する事項を優先して適用させていただきます。


【改定について】

「個人情報の取り扱いについて」は、関連する法令等の改正や当社の方針の変更等により予告なく変更する場合があります。


【「個人情報の取り扱いについて」に関するお問い合わせ先】

株式会社口口口口口口口口口口
TEL:000-000-0000
E-mail:***@***.***

利用シーン

このテンプレートは、災害時の避難所、福祉避難所、自治体の臨時支援窓口、社会福祉協議会、支援団体の現場受付などで活用できます。補聴器の電池不足や故障、眼鏡の破損・紛失、見えづらさや聞こえづらさによる生活上の困難を把握し、必要な支援を迅速に整理したい場面に適しています。

カスタマイズ例

  • 自治体名や避難所運営組織名をフォーム冒頭に追記する
  • 受付番号や世帯番号の入力欄を追加して内部管理しやすくする
  • 高齢者、障害者、乳幼児同伴などの配慮区分を追加する
  • 受け取り方法を「避難所受取」「巡回支援時受取」などから選べるようにする
  • 対応状況確認用に、職員向けの内部メモ欄を別フォームで運用する

よくある質問

このフォームは避難所でそのまま使えますか?
はい。基本的な支援受付項目を入れているため、そのままコピーして利用しやすい構成です。必要に応じて自治体名や避難所名、運用ルールに合わせた項目を追加してください。
補聴器と眼鏡の両方を同時に申請できますか?
はい。必要な支援を複数選択できるため、補聴器と眼鏡の両方に関する支援要望を1回で受け付けられます。
本人以外が代理で申請しても問題ありませんか?
はい。家族や支援者、避難所職員による代理申請を想定した項目を用意しています。備考欄に本人との関係や補足情報を記入すると、引き継ぎがしやすくなります。
写真や資料を添付できますか?
はい。補聴器や眼鏡の写真、保証書、関連資料などを添付できるようにしています。現場確認や支援判断の補足情報として活用できます。
個人情報の取り扱いに配慮できますか?
はい。個人情報の取り扱いへの同意欄を設けています。実際の運用では、組織の個人情報保護方針に合わせて文言や案内先を調整してください。

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