こんなフォームが作れます。

要配慮者食事対応申請

避難所での食事提供にあたり、アレルギー・嚥下状態・宗教上の配慮・医療的配慮など、個別対応が必要な方の情報を事前に把握するための申請フォームです。正確な支援につなげるため、分かる範囲でご記入ください。

申請者情報

申請者氏名

要配慮者の基本情報

要配慮者氏名
現在の滞在場所

食事に関する配慮内容

追加情報

個人情報の取り扱いへの同意

【個人情報保護方針】

株式会社口口口口口口口口(以下、当社)は、事業の内容および規模を考慮した適切な個人情報の収集、利用および提供を定めた社内規則を遵守します。

個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏えいなどに関して、予防措置を講ずると共に、万一の発生時には速やかな是正対策を実施します。

個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。

個人情報管理の仕組みを継続的に改善します。


【利用目的について】

当社は、利用目的をできる限り特定したうえ、あらかじめ本人の同意を得た場合および個人情報の保護に関する法律、その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、以下の利用目的の範囲内で個人情報を利用します。

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口口口口口口口口

上記の利用目的以外で個人情報を利用する必要が生じた場合には、あらかじめ本人の同意を得た場合および「個人情報の保護に関する法律」その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、その利用についてご本人のご同意をいただくものとします。

なお、当社では、各業務の一部を委託先に委託し、当該委託先に対して必要な範囲で個人情報を預託する場合があります。この場合には、法令および当社で定めた基準に従って適切な管理を行います。


【第三者への提供について】

当社では、収集した個人情報を、以下のいずれかに該当する場合を除き、いかなる第三者にも提供または開示いたしません。

ご本人の同意がある場合

人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合であって、ご本人のご同意をいただくことが困難な場合
その他法令にもとづき開示・提供を求められた場合


【ご登録内容の開示、修正および利用中止について】

当社では、業務の適正な遂行を妨げない限りにおいて、ご本人のお申し出により、個人情報をご本人に開示します。その場合、当社所定の方法によって本人確認を行わせて頂きます。

ご本人に開示した個人情報に事実と異なる内容があった場合、当社ではこれを直ちに修正します。またご本人から個人情報の利用停止の申し出があった場合には、直ちにその利用を停止します。


【サイト等のセキュリティについて】

当社では、個人情報の管理にあたり相当の注意を尽くしますが、インターネットや電子メールの性質上、個人情報の秘密性を完全に保証することはできません。この点に留意してウェブサイトおよび電子メールをご利用ください。


【各商品、サービス毎の個人情報の取り扱いについて】

当社では、各商品、サービスに関するサイト、電子 メールその他各種のご案内等において、当該商品、サービス等ごとに個人情報の利用目的、第三者への提供、セキュリティおよびお問合せ先等、その個人情報の取り扱いについて個別に定めている場合があります。その場合に、「個人情報の取り扱いについて」と異なる定めや特別な定めがあるときには、当該各商品、 サービス等ごとに定めた個人情報の取り扱いに関する事項を優先して適用させていただきます。


【改定について】

「個人情報の取り扱いについて」は、関連する法令等の改正や当社の方針の変更等により予告なく変更する場合があります。


【「個人情報の取り扱いについて」に関するお問い合わせ先】

株式会社口口口口口口口口口口
TEL:000-000-0000
E-mail:***@***.***

利用シーン

このテンプレートは、災害時の指定避難所、福祉避難所、自治体の災害対策本部、社会福祉協議会、医療・栄養支援チームなどで活用できます。避難者の中でも、食物アレルギーのある方、高齢者、乳幼児、嚥下機能に配慮が必要な方、宗教上の制限がある方、糖尿病や腎疾患などで食事管理が必要な方の申請受付に適しています。

カスタマイズ例

  • 自治体名や避難所名を初期表示して、特定拠点専用フォームに変更する
  • 乳児向けミルク、離乳食、経口補水などの選択肢を追加する
  • 多言語案内文を追記して、外国人避難者にも配慮した受付フォームにする
  • 緊急度に応じて優先対応フローへつなぐ運用に合わせて項目を調整する
  • 医療機関や栄養士への引き継ぎ用メモ欄を拡張する

よくある質問

このフォームはどのような場面で使えますか?
災害時の避難所で、個別の食事配慮が必要な方の情報を受け付ける場面で利用できます。指定避難所、福祉避難所、自治体窓口、支援団体の受付などに適しています。
食物アレルギー以外の配慮にも対応できますか?
はい。嚥下状態、きざみ食・ミキサー食、とろみ対応、宗教上の制限、糖尿病などの医療的配慮も受け付けられる構成です。必要に応じて選択肢を追加・変更できます。
避難所ごとに内容を変えて使えますか?
はい。避難所名、案内文、受付対象、必要な食事区分などを自由に編集できます。自治体や施設ごとの運用に合わせたカスタマイズが可能です。
紙の申請書の代わりとして使えますか?
はい。紙で聞き取っていた内容をオンライン化することで、記録の整理や共有がしやすくなります。現場での聞き取り結果を職員が代理入力する運用にも向いています。
個人情報の取り扱いに配慮できますか?
はい。個人情報の取り扱いに関する同意欄を設けています。運用時には、自治体や運営団体の方針に合わせて案内文やプライバシーポリシー表記を調整してください。

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