災害時避難所の要配慮者排泄・トイレ介助支援申請フォームテンプレート | 無料で使える申請フォーム

利用シーン

このテンプレートは、地震・豪雨・台風などの災害時に開設される避難所で、排泄やトイレ利用に支援が必要な方の申請受付に活用できます。高齢者、障害のある方、妊産婦、けが人、術後の方などの状況把握に加え、トイレまでの移動介助、ポータブルトイレの調整、夜間支援、衛生用品の支給依頼などを一元的に受け付けたい場面に適しています。自治体、避難所運営担当、社会福祉協議会、医療・福祉支援チームの初動連携にも役立ちます。

カスタマイズ例

自治体名や避難所コードの入力欄を追加する
福祉避難スペースへの移送希望の有無を追加する
人工肛門・導尿・失禁対応など医療的ケアに関する選択肢を追加する
夜間のみ・日中のみなど支援時間帯の選択項目を追加する
多言語案内文ややさしい日本語の説明文に変更する
スタッフ確認欄や対応完了ステータス用の項目を追記する

よくある質問

このフォームはどのような場面で使えますか？

災害時の避難所で、排泄やトイレ利用に支援が必要な方の申請受付に利用できます。高齢者、障害のある方、妊産婦、けが人などへの介助調整や物資支援の把握に適しています。

家族や避難所スタッフが代理で申請してもよいですか？

はい。本人だけでなく、家族・同伴者・介助者・避難所スタッフ・医療福祉関係者などが代理で申請できる想定の項目構成です。

緊急対応が必要な場合もフォームだけで大丈夫ですか？

いいえ。至急対応が必要な場合は、フォーム送信に加えて避難所運営本部や現地スタッフへ直接連絡・申告する運用をおすすめします。フォームは記録と情報共有の補助として活用してください。

プライバシーに配慮した受付にできますか？

はい。同性介助の希望、人目を避けたい要望、家族同席希望などの配慮事項を記録できるため、現場での支援調整に反映しやすくなります。

自治体や施設の運用に合わせて変更できますか？

はい。避難所名、管理番号、対応担当者欄、福祉避難所への移送希望、医療的ケア項目などを自由に追加・編集して利用できます。

紙の申請書の代わりとして使えますか？

はい。紙の受付票をデジタル化したい場合にも使えます。入力内容を統一しやすく、情報共有や記録管理の効率化に役立ちます。